Cirurgia de Câncer de boca

Principal forma de tratamento da doença, a cirurgia de câncer na boca, é mais eficaz quando o diagnóstico é feito precocemente.

O câncer de boca é um tipo de tumor maligno que pode se desenvolver em qualquer parte da cavidade oral, incluindo lábios, bochechas, gengivas, céu da boca, soalho bucal e língua. A cirurgia de câncer na boca é a principal forma de tratamento da doença, que é mais frequente em homens acima dos 50 anos e em pessoas fumantes.

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As principais causas de câncer na boca

O tabagismo é o principal fator de risco de tumores na boca. Está associado a 80% dos casos da doença. Quando associado ao consumo de álcool, a chance de o indivíduo desenvolver câncer na boca aumenta em 20 vezes.

Além do tabagismo e do consumo de bebidas alcoólicas, existem outros fatores que aumentam o risco de câncer de boca. São eles:

• Má higiene bucal;
• Irritações na mucosa bucal;
• Próteses mal ajustadas;
• Exposição ao sol;
• Má alimentação ou desnutrição;
• Excesso de gordura corporal;
• Ingestão de alimentos ultraprocessados;
• Infecção pelo vírus HPV;
• Imunossupressão.

Como é feito o diagnóstico?

Geralmente, um tumor maligno de boca é identificado pelo dentista, cirurgião geral ou no pronto-socorro após avaliação física do paciente. Após o diagnóstico, esse indivíduo deve ser encaminhado a um cirurgião de cabeça e pescoço para prosseguir com a investigação e confirmação da patologia.

O diagnóstico é feito pelo médico de forma visual, ao serem identificados sinais físicos na cavidade oral do paciente, após este relatar sintomas típicos do câncer de boca.

Entre esses sinais, podem ser observados:

• Feridas e aftas;
• Nódulos e caroços na boca e pescoço;
• Linfonodos cervicais;
• Manchas vermelhas ou esbranquiçadas na cavidade oral;
• Sangramentos;
• Perda de sensibilidade nas diferentes áreas da boca;
• Inchaço na mandíbula;
• Perda de dentes sem associação a trauma.

Na consulta com o cirurgião de cabeça e pescoço, são realizadas, além do exame físico detalhado, uma laringoscopia direta e ultrassonografia no consultório para determinar o comprometimento de outras sub-regiões da cavidade oral e a possível disseminação tumoral para os linfonodos cervicais.

A biópsia do tecido tumoral, procedimento fundamental para diagnóstico histológico do tumor maligno de boca, poderá ser realizada no consultório do cirurgião de cabeça e pescoço ou no centro cirúrgico, dependendo da localização e do tamanho tumoral.

O cirurgião de cabeça e pescoço deve solicitar, ainda, exames de imagem, para o correto estadiamento oncológico no câncer de boca, como tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas ou PET Scan, processo fundamental para escolha do melhor tratamento do paciente.

Esta propedêutica nos tumores malignos, além de confirmar a localização do câncer de boca, ajuda o cirurgião de cabeça e pescoço, avaliar a extensão do tumor e a profundidade dele, informações importantíssimas para o planejamento cirúrgico e oncológico.

Tratamentos para o câncer de boca

Após a consulta clínica, exames de diagnóstico e avaliação do quadro clínico do paciente, o cirurgião de cabeça e pescoço definirá quais os tratamentos mais adequados para aquele caso.

Os tratamentos definidos pelo cirurgião dependerão de diferentes fatores, desde o estado clínico do paciente, como já dito, até as características do tumor em extensão e agressividade. A cirurgia de câncer na boca e um dos principais tratamentos realizados—  tanto nos tumores iniciais como nos tumores avançados de boca.

Se o câncer estiver mais avançado, como ocorre com mais da metade dos casos, serão necessários tratamentos mais agressivos e que podem precisar de outras terapias adjuvantes com maiores efeitos colaterais e sequelas para o paciente. Os tratamentos podem ser realizados de forma combinada ou individual, a depender do quadro clínico e características da lesão (estadiamento).

Podem ser realizados os seguintes tratamentos para o câncer de boca:

• Cirurgia de câncer na boca;
• Radioterapia;
• Terapia-alvo;
• Quimioterapia;
• Imunoterapia;
• Tratamento paliativo.

Normalmente, a cirurgia de câncer na boca é o primeiro tratamento indicado pelo cirurgião de cabeça e pescoço, pois remove totalmente o tumor e, principalmente, porque os tumores de boca têm uma taxa menor de resposta a radioterapia e quimioterapia.

É comum que a cirurgia de câncer na boca seja seguida pela radioterapia e/ou quimioterapia, pois, ajudam no controle loco regional de doença, elevando as taxas de controle oncológico. Isto e chamado de adjuvante, indicado na presença de disseminação linfonodal (metástases linfonodais), critérios de mau prognóstico com invasão perineural ou margens exíguas, e tumores mais agressivos.

Como é feita a cirurgia de câncer na boca?

Antes de realizar a cirurgia de câncer na boca, o cirurgião de cabeça e pescoço precisa saber exatamente qual o tipo histológico tumoral, onde está localizado, qual sua extensão e se o paciente tem metástase a distância ou não, como no pulmão.

Chamado de estadiamento oncológico TNM, todo tumor e avaliado no seu Tamanho (T), se existem linfonodos suspeitos para metástases (N) e se tem disseminação a distância. (M), classificando os tumores em estádios clínicos, que variam do I ao IV.

A cirurgia de câncer na boca começa com um bom planejamento operatório, orientando o paciente detalhadamente do que será realizado no procedimento cirúrgico. A compreensão da extensão do tumor, das estruturas comprometidas, das margens de segurança que devem ser adotadas, da reconstrução oncológica fazem do tratamento cirúrgico mais entendível para o paciente.

Cirurgias que demandam ressecções mais extensas, sem dúvidas, trarão desafios na recuperação e reabilitação do paciente.

Saber o local onde se encontra o tumor, por exemplo, é fundamental para a cirurgia de câncer na boca, pois cada parte da cavidade oral possui características próprias e requer técnicas específicas para o procedimento cirúrgico.

Já a extensão do tumor indica o quanto de tecido será retirado, removendo também uma margem de um centímetro além do tumor, como medida de segurança para que não sobre nenhuma parte dele.

Remoção do Tumor

A primeira etapa da cirurgia no câncer de boca é a remoção do tumor com margens de segurança oncológica. Podem ser utilizadas as seguintes técnicas:

• CIRURGIA POUCO UTILIZADA MAIS PARA TUMORES DE PELE. Cirurgia micrográfica de Mohs: esta técnica utiliza controle microscópico para diminuir a margem com tecidos saudáveis retirados junto ao tumor, de forma a preservar a aparência do paciente. Após a remoção cirúrgica da lesão, o exame microscópico irá apontar se ele foi totalmente retirado ou se sobraram tecidos cancerígenos. Caso ainda haja remanescências do tumor, o exame aponta o local exato do tecido doente, até que seja totalmente removido;
• CIRURGIA PARA TUMORES DE OROFARINGE, COMO ESTAMOS FALANDO DE TUMORES DE BOCA NÃO VEM AO CASO. Cirurgia robótica: procedimentos cirúrgicos que utilizam a robótica têm aumentado nos casos de câncer na região da garganta. Essa técnica permite a remoção total do tumor com menos efeitos colaterais ao paciente. Entretanto, por ser muito recente, deve ser realizada apenas por profissionais experientes nessa abordagem e em unidades de saúde especializadas em cirurgia robótica;

• Glossectomia: este procedimento consiste na remoção cirúrgica de segmentos da língua. Dependendo do tamanho tumoral, a funcionalidade da língua pode ficar afetada. Em casos avançados de ressecções amplas da língua, reconstruções com retalhos locais ou a distância, como os microcirúrgicos, são necessários.  A terminologia médica pode variar de acordo com a extensão a ser operada, como num tumor que infiltra o assoalho da boca, e chamada de pelveglossectomia ou quando tem extensão para a orofaringe, chamada de bucofaringectomia. Quando o tumor ainda infiltra parte da língua e da mandíbula e chamado de pelveglossomandibulectomia.

A cirurgia tem como objetivo fundamental a retirada completa do tumor com margens oncológicas de segurança.

• Mandibulectomia: procedimento que remove toda ou parte da mandíbula, o osso que constituiu o queixo. Dependendo da extensão tumoral, a remoção pode ser parcial, chamada de marginal ou segmentar, onde retiramos um fragmento, ou um segmento de mandíbula. As reconstruções de mandíbula são mandatórias principalmente com retalhos microcirúrgicos como o retalho de fíbula, onde um segmento de osso junto a tecidos moles e transferido para a boca, reconstruindo o segmento comprometido. As reconstruções utilizam planejamento 3D, ou prototipagem — procedimento pelo qual a prótese óssea e moldada sob medida, e todas as reconstruções ósseas precisam de fixação com placas de titânio e parafusos para manter o contorno da mandíbula.
• Maxilectomia: remoção total ou parcial do osso maxilar, devido ao comprometimento tumoral do rebordo alveolar superior (gengiva) ou do próprio osso maxilar. Cirurgia extensa que pode ser realizada por dentro da boca em tumores iniciais ou pelo descolamento da pele da face como forma de acesso ao osso maxilar, em cirurgias para tumores extensos de maxila.

Reconstruções da parte óssea também serão necessárias, como na mandíbula com transferência de tecidos ósseos e moles com utilização de placas de titânio e parafusos. Em alguns casos a utilização de próteses dentarias chamadas de obturadoras podem ser utilizadas, geralmente em defeitos pequenos do palato duro.

• Ressecção de tumor de lábio: as cirurgias de tumores dos lábios, já seja superior ou inferior, são um desafio oncológico e estético. Quanto menor a extensão tumoral as reconstruções são menores ocasionando menores defeitos estéticos.

Tumores avançados de lábio precisam da reconstrução da continência oral, quer dizer da função principal do lábio que é manter os alimentos dentro da boca, estes tumores precisam de abrangente conhecimento anatômico para possibilitar reconstruções adequadas nesta topografia tão delicada.

Esvaziamento cervical

A cirurgia de câncer na boca está associada geralmente a esvaziamentos ou simplesmente retirada das drenagens linfáticas dos tumores desta região, que seriam os linfonodos cervicais.

Por meio da dissecção cuidadosa e regrada são retirados os linfonodos das cadeias cervicais suspeitos de comprometimento tumoral, chamados de metástase cervical.

O esvaziamento cervical pode ser profilático, quando o risco de metástase cervical é alto ou pode ser eletivo, quando são identificados linfonodos metastáticos nos compartimentos cervicais.

As técnicas para os esvaziamentos variam desde incisões cervicais extensas que possibilitam a retirada dos gânglios linfáticos, passando por ressecções de apenas alguns linfonodos ou níveis cervicais, chamados de esvaziamentos seletivos até procedimentos de vídeo assistidos ou robóticos evitando cicatrizes aparentes e mudando a localização para áreas escondidas na linha de inserção capilar como nas cirurgias estéticas – de face lifting.

Dentre os principais tipos de esvaziamentos cervicais temos:

• Esvaziamento cervical parcial ou seletivo: apenas alguns gânglios são removidos;
• Esvaziamento cervical radical: são removidos todos os gânglios e estruturas comprometidas pela metástase cervical como músculos, nervos e veias;
• Esvaziamento cervical radical modificado: são removidos todos os gânglios e estruturas comprometidas pela metástase cervical, preservando as estruturas não envolvidas pelo tumor como músculos, nervos e veias.

Traqueostomia

Este procedimento consiste na confecção de uma via alternativa de respiração para o paciente que passa por cirurgias extensas na boca e garganta. Consiste em uma abertura na cartilagem traqueal por meio de uma incisão na parte cervical logo acima dela, permitindo colocação de cânulas que serviram para a respiração do paciente temporariamente.

Existem dois tipos:

• Traqueostomia definitiva: é realizada após a laringectomia total; tumores nas pregas vocais.
• Traqueostomia temporária: é realizada quando há inchaço ou edema nas vias aéreas do paciente, comuns do período pós-cirúrgico, e que impedem ou comprometem uma respiração adequada, chamada de traqueostomia de proteção. Geralmente realizada em cirurgias de câncer na boca.

Reconstrução cirúrgica

Dependendo das características do tumor, a cirurgia de câncer na boca pode deixar sequelas na estrutura ou nas funções das regiões do rosto, da boca e do pescoço.

Nesse caso, é recomendado procedimentos reconstrutivos no qual serão adaptados tecidos moles, ossos ou pele de outras partes do corpo para as áreas afetadas, de forma a reconstruir a estrutura e funcionalidade do rosto e da região bucal.

As reconstruções de mandíbula e/ou maxilar são mandatórias principalmente com retalhos microcirúrgicos como o retalho de fíbula, onde um segmento de osso junto a tecidos moles é transferido para a boca, reconstruindo o segmento comprometido. As reconstruções utilizam planejamento 3D, ou prototipagem, procedimento pelo qual a prótese óssea e moldada sob medida, todas as reconstruções ósseas precisam de fixação com placas de titânio e parafusos para manter o contorno da mandíbula ou da maxila.

Sonda enteral ou gastrostomia

Muitas vezes, a cirurgia de câncer na boca interfere no ato de alimentação do paciente, ainda que temporariamente, durante o período de recuperação. Nesses casos, é inserido um tubo de alimentação através da boca até o estômago, chamado de sonda enteral, ou através de uma endoscopia em que é realizada a confecção da passagem da sonda direto no abdome do paciente, chamada de gastrotomia. As duas formas de alimentação têm como objetivo constituir uma via alternativa de alimentação até a reabilitação do paciente.

A alimentação enteral fornece nutrientes líquidos essenciais ao paciente neste tempo de recuperação pós-operatória. Após reabilitação fonoaudiológica da deglutição, que exigem um adequado processo de treino, retiramos a sonda enteral ou gastrostomia.

As dietas e volume a ser oferecido ao paciente em cada refeição são indicados pela nutricionista e ensinados no consultório, ou no pós-operatório imediato. Seguir todas as orientações facilita a recuperação nutricional do paciente evitando entupimentos da sonda nasoenteral e necessidade de trocas.

Quais as chances de cura?

É possível tratar os tumores na boca, e as chances de sucesso do tratamento são maiores quando a doença é detectada precocemente.

Cerca de 50% dos casos de câncer na boca, diagnosticados e tratados em sua fase inicial, tem uma reabilitação promissora, devolvendo ao paciente sua qualidade de vida com as menores morbidades possíveis.

Quando os tumores se encontram em fases avançadas, os tratamentos são mais complexos e requerem cuidados de acordo com o volume de doença ressecada, maior tempo de traqueostomia e de sonda enteral ou gastrostomia e cuidados pós-operatórios diários. A   associação entre radioterapia e quimioterapia após o procedimento cirúrgico é necessária e o tempo de tratamento e reabilitação.

Portanto, é recomendada a visita periódica ao dentista, estomatologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, para diagnóstico e tratamento de lesões suspeitas ou tumores iniciais da região da boca, língua, bochechas, lábios ou nódulos cervicais, especialmente os indivíduos que pertencem a algum grupo de risco, como os fumantes.

Cuidados após a cirurgia do câncer de boca

A cirurgia de câncer na boca pode causar diversas sequelas ao paciente com tumores nesta região. Além dos procedimentos cirúrgicos recomendados, como a cirurgia para ressecção do tumor, cirurgias de reconstrução de tecidos moles ou retalhos complexos pela cirurgia plástica, o paciente deve contar com o apoio de uma equipe multidisciplinar.

Uma equipe multidisciplinar compreende todos os profissionais envolvidos em melhorar a qualidade de vida do paciente, desde o diagnóstico, tratamento até a reabilitação dele.

São eles: os enfermeiros, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, conselheiros religiosos e médicos da dor.

A equipe de enfermagem, tem por objetivo orientar sobre os curativos, sondas, drenos e formas de higiene do paciente, rotineiramente são realizadas consultas no pré-operatório e no hospital para acompanhar a formas com que os cuidados vêm sendo realizados.

A terapia fonoaudiológica ajuda desde as consultas pré-operatórias até a reabilitação do paciente, e constitui, uma peça-chave na recuperação da qualidade de vida do mesmo, já que participa ativamente no tratamento da disfagia, reabilitação motora e funcional da língua e da região cervical a traves de exercícios funcionais com o paciente.

A nutricionista se encarrega de orientar e melhorar o aporte nutricional; controlar ativamente o processo nutricional, importantíssimo para a cicatrização dos ferimentos e para a imunidade do paciente. O uso de sondas enterais ou gastrostomias são frequente utilizados em tumores de boca, assim a maioria dos pacientes operados de câncer de boca, precisara de dietas elaboradas com o adequado seguimento segundo suas necessidades clínicas e nutricionais.

O psicólogo é fundamental para ajudar o paciente e seus familiares a lidarem com a doença, desde o diagnóstico até o tratamento. No caso das cirurgias no câncer de boca, o paciente pode perder de forma temporária ou permanente a capacidade de falar, o que interfere em sua comunicação, por isso consultas pré-operatórias são importantíssimas neste tipo de doenças.

A recuperação do paciente passa pela fisioterapia respiratória e motora, contribuem para a mobilização e excreção de secreções, recuperação da capacidade respiratória e física dos pacientes já no pós-operatório imediato.

A equipe de dor, junto com os cuidados paliativos vem trazendo ótimos resultados aos meus pacientes, participando ativamente no processo oncológico multiprofissional.

Qual especialista faz cirurgia de câncer na boca?

A cirurgia de câncer na boca deve ser conduzida pelo cirurgião de cabeça e pescoço, que é o médico especializado nesta patologia. Esse profissional conta, ainda, com outros profissionais que o apoiam no processo, como o oncologista, radio-oncologista/radio terapeuta, médico da dor, médico paliativista que juntos oferecem ao paciente tratamento personalizado, melhorando as possibilidades de cura e reabilitação.

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Fonte:

Dr. Pablo Quintana